Гиперпластические процессы эндометрия (ГПЭ) возможны в любом возрасте, но их частота значительно возрастает к периоду перименопаузы. Рост заболеваемости ГПЭ связывают как с увеличением продолжительности жизни, так и с неблагоприятной экологической обстановкой, ростом числа хронических соматических заболеваний и снижением иммунитета у женщин.Патогенез. Эндометрий является органом-мишенью для половых гормонов из-за присутствия в нем специфических рецепторов. Сбалансированное гормональное воздействие через цитоплазматические и ядерные рецепторы обеспечивает физиологические циклические превращения слизистой оболочки матки. Нарушение гормонального статуса может приводить к изменению роста и дифференцировки клеточных элементов эндометрия и повлечь за собой развитие гиперпластических процессов.Ведущее место в патогенезе ГПЭ отводится относительной или абсолютной гиперэстрогении, отсутствии антиэстрогенного влияния прогестерона или недостаточном влиянии. Причины гиперэстрогении: ановуляция, обусловленная персистенцией или атрезией фолликулов; гиперпластические процессы в яичниках или гормонопродуцирующие опухоли яичников (стромальная гиперплазия, текоматоз, гранулезоклеточная опухоль, тека-клеточные опухоли и т.д.); нарушение гонадотропной функции гипофиза; гиперплазия коры надпочечников; неправильное использование гормональных препаратов (эстрогены, антиэстрогены).Однако ГПЭ могут развиваться и при ненарушенных гормональных соотношениях. В развитии таких патологических процессов ведущая роль отводится нарушениям тканевой рецепции. Инфекционно-воспалительные изменения в эндометрии могут приводить к развитию ГПЭ у 30% больных.В патогенезе ГПЭ большое место занимают также обменно-эндокринные нарушения: изменения жирового обмена, метаболизма половых гормонов при патологии гепатобилиарной системы и желудочно-кишечного тракта, иммунитета, функции щитовидной железы.Я.В. Бохман выдвинул концепцию о двух патогенетических вариантах ГПЭ. Первый вариант характеризуется многообразием и глубиной гиперэстрогении в сочетании с нарушениями жирового и углеводного обмена и проявляется в ановуляторных маточных кровотечениях, бесплодии, позднем наступлении менопаузы, гиперплазии тека-ткани яичников, в сочетании с феминизирующими опухолями яичников и синдромом поликистозных яичников. Зачастую возникают миомы матки и диффузная гиперплазия эндометрия, на фоне которой возникают полипы, очаги атипической гиперплазии эндометрия и рак. Обменные нарушения приводят к ожирению, гиперлипидемии и сахарному диабету. При втором патогенетическом варианте указанные эндокринно-обменные нарушения выражены нечетко или вообще отсутствуют; фиброз стромы яичников сочетается с нормальным строением или атрофией эндометрия, с появлением полипов, очаговой гиперплазии (в том числе и атипической) и рака эндометрия.В последние годы выявлена сложная система факторов, участвующих в клеточной регуляции, и расширены представления о межклеточном взаимодействии и внутриклеточных процессах в гормонозависимых тканях. Так, установлено, что в регуляции пролиферативной активности клеток эндометрия наряду с эстрогенами участвуют ряд биологически активных соединений (полипептидные факторы роста, цитокины, метаболиты арахидоновой кислоты), а также система клеточного и гуморального иммунитета. В регуляции процессов тканевого гомеостаза и патогенезе пролиферативных заболеваний важная роль принадлежит не только усилению клеточной пролиферации, но и нарушению регуляции клеточной гибели (апоптоз). Резистентность клеток эндометрия к запрограммированной клеточной гибели (апоптозу) приводит к накоплению измененных и избыточно пролиферирующих клеток, что свойственно неопластическим изменениям эндометрия.Таким образом, патологическая трансформация эндометрия сложный биологический процесс, затрагивающий все звенья нейрогуморальной регуляции организма женщины.Гиперпластическим изменениям, как правило, подвергается функциональный слой эндометрия, значительно реже базальный.Классификация. Согласно гистологической классификации ВОЗ (1975) выделяют 3 основных вида ГПЭ: эндометриальные полипы, эндометриальная гиперплазия, атипическая гиперплазия эндометрия.В 1994 г. ВОЗ была принята новая классификация ГПЭ, основанная на рекомендациях ведущих гинекологов и патоморфологов.1.1. ГПЭ пролиферация эндометриальных желез без цитологической атипии:1.1.1. Простая ГПЭ соответствует железисто-кистозной гиперплазии, принятой ранее, с характерным для этого состояния избыточным ростом преимущественно эпителиального компонента желез.1.1.2. Комплексная или сложная (аденоматоз) ГПЭ соответствует атипической ГПЭ I степени, отличается от простой ГПЭ структурной перестройкой желез и пролиферациейжелез эпителия.1.2. Атипическая ГПЭ пролиферация эндометриальных желез с признаками цитологической атипии:1.2.1. Простая атипическая ГПЭ соответствует атипической ГПЭ II степени и отличается выраженной пролиферацией железистого эпителия без признаков клеточного и ядерного полиморфизма.1.2.2. Комплексная, или сложная, атипическая ГПЭ аналогична атипической ГПЭ III степени и имеет признаки клеточного и ядерного полиморфизма наряду с дезорганизацией эпителия эндометриальных желез.ГПЭ встречается примерно у 5% гинекологических больных. Это «гистологическое» понятие означает повышенный рост, утолщение слизистой оболочки матки до 15 мм и более, отсутствие разделения на компактный и спонгиозный слои, нарушение правильности распределения желез в строме. В зависимости от выраженности пролиферативных процессов железистую ГПЭ подразделяют на «активную» и «покоящуюся». «Активной» форме свойственны большое количество митозов в клетках эпителия желез и стромы, высокая активность щелочной фосфатазы и появление скоплений светлых клеток в железах. Эти признаки указывают на интенсивное эстрогенное воздействие - абсолютную гиперэстрогению (персистенция фолликула). «Покоящаяся» форма железистой ГПЭ возникает при длительном воздействии на эндометрий низкого уровня эстроген-ных гормонов (атрезия фолликулов). Эндометрий покоящийся, нефункционирующий: ядра эпителия интенсивно окрашены, митозы очень редки или не встречаются вовсе.По состоянию желез выделяют железистую и железисто-кистозную ГПЭ (Б.И. Железное, 1981). Помимо этого, различают диффузную и очаговую, простую и полиповидную ГПЭ. Однако большинство морфологов не видят между ними принципиальной разницы.По классификации Международной ассоциации патоморфологов (1985) ГПЭ разделяется на гиперплазию без клеточной атипии и гиперплазию с клеточной атипией, что имеет значение для тактики ведения пациентки. Выделяют простую гиперплазию с незначительными структурными нарушениями желез и сложную (комплексную) с измененной архитектоникой эндометрия.Атипическая ГПЭ предполагает цитологическую атипию, а именно отсутствие полярности, увеличение и стратификацию ядер, изменение их формы, увеличение ядерно-плазматического соотношения, нерегулярные комплексы хроматина.По классификация Б.И. Железнова (1977) термины «атипическая» и «аденоматозная» ГПЭ используются как синонимы, но первый употребляется применительно к диффузным поражениям эндометрия, а второй к локальным процессам.ГПЭ представляет интерес в основном с точки зрения развития рака эндометрия. Простая ГПЭ без атипии переходит в рак в 1% случаев, полиповидная без атипии в 3 раза чаще. Простая атипическая ГПЭ без лечения прогрессирует в рак у 8% больных, а сложная атипическая ГПЭ - у 29% больных.С морфологических позиций к предраку эндометрия относят гиперплазию с атипией (атипическая ГПЭ) и аденоматозные полипы. Однако риск малигнизации ГПЭ зависит не только от морфологической формы, но и от сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии (синдром поликистозных яичников, феминизирующие опухоли яичников, миома матки, ожирение, сахарный диабет или нарушение толерантности к глюкозе, гиперлипидемия, расстройства функции гепатобилиарной системы). Г.М. Савельева и В.Н. Серов (1980) предложили клинико-морфологическую классификацию, согласно которой к предраку эндометрия относят атипическую ГПЭ и аденоматозные полипы у женщины любого возраста; рецидивирующую железистую ГПЭ в сочетании с гипоталамическими и нейрообменно-эндокринными нарушениями у женщины любого возраста; железистую ГПЭ при первом выявлении в постменопаузе.Полипы эндометрия наиболее частый вид ГПЭ, встречается у 5,3 25% гинекологических больных всех возрастных групп. Наиболее часто полипы эндометрия выявляются в пре- и постменопаузе и малигнизируются в 2 3% случаев.Полип эндометрия представляет собой доброкачественную опухоль, исходящую из базального слоя эндометрия. Железы в полипе расположены неравномерно, беспорядочно, имеют различную величину и форму, выстланы призматическим эпителием индифферентного или пролиферативного типа. Сосуды имеют утолщенные, склерозированные стенки, в основании полипа могут образовывать клубки. Патогномоничный анатомический признак полипа эндометрия его основание («ножка»).В зависимости от гистологического строения различают железистые (функционального, базального типа), железисто-фиброзные и фиброзные полипы эндометрия. Аденоматозные полипы относят к предраковым состояниям слизистой оболочки матки. Железистые полипы наиболее характерны для репродуктивного периода, железисто-фиброзные для пре- и перименопаузы, фиброзно-железистые и фиброзные для постменопаузы.В репродуктивном и пременопаузальном периодах полипы эндометрия как гистологически самостоятельная форма могут определяться как на фоне ГПЭ, так и при нормальной слизистой оболочке различных фаз менструального цикла.Полипы эндометрия в постменопаузе, как правило, бывают одиночными, у 20 26% больных они множественные. Полипы эндометрия в постменопаузе определяются всегда на фоне атрофичной слизистой оболочки, достигая иногда больших размеров. Выходя за пределы шейки матки, полипы эндометрия имитируют полипы цервикального канала.Особого внимания заслуживает рецидивирующая форма полипов эндометрия. Понятие «рецидив» неприменимо, если ранее при удалении полипа эндометрия не проводили гистероскопический контроль.В последние годы основная роль в возникновении полипов эндометрия отводится инфекционным и иммунным факторам. Развитие железисто-фиброзных полипов эндометрия в 75% случаев происходит при ненарушенных гормональных соотношениях, у 95,3% больных эндометрий инфицирован. Кроме того, у больных с ГПЭ выявляется выраженный иммунодефицит в связи с иммуно-депрессивным действием эстрогенов, характером и количеством инфекционных агентов, длительностью хронического воспаления. Особенно это касается периода постменопаузы, когда резко снижается синтез эстрогенов в яичниках, снижаются метаболические процессы в эндометрии и резистентность к действию любого повреждающего фактора, в том числе микробного. В результате указанных нарушений развивается хронический воспалительный процесс в матке, который ведет к диффузной ГПЭ, а затем и к развитию очаговых пролифератов.Роль гормональных нарушений как основного фактора возникновения полипов эндометрия подвергают сомнению многие исследователи.Гормональный фактор в патогенезе полипа эндометрия в настоящее время рассматривается у больных, получающих тамоксифен. Примерно у 8% больных раком молочной железы, получающих тамоксифен, образуются полипы эндометрия.Клиника. Маточные кровотечения, чаще ациклические, контактные кровяные выделения, реже меноррагии. При больших полипах эндометрия могут быть схваткообразные боли внизу живота. Иногда полипы эндометрия остаются бессимптомными, особенно в постменопаузе.Поскольку патогенетическую основу ГПЭ составляет ановуляция, ведущим симптомом у больных репродуктивного возраста является бесплодие, как правило, первичное. Роль полипов эндометрия в бесплодии и невынашивании беременности спорна.Диагностика гиперпластических процессов эндометрия. Основные методы диагностики ГПЭ трансвагинальное УЗИ, гидросонография и гистероскопия. Однако окончательный диагноз с указанием вида ГПЭ устанавливают после гистологического исследования соскоба эндометрия.Цитологическое исследование аспирата из полости матки рекомендуется в качестве скрининга патологии эндометрия и его состояния на фоне гормональной терапии. Метод позволяет определить выраженность пролиферативных изменений, но не дает четкого представления о его патоморфологической структуре.Трансвагинальное ультразвуковое сканирование. УЗИ с трансвагинальным сканированием высокоинформативно, неинвазивно, безвредно для пациентки. Информативность метода варьирует в зависимости от вида патологии эндометрия и возраста женщины. Значимость трансвагинального УЗИ повышается при сочетании с гидросонографией.Диагностика ГПЭ при УЗИ основывается на выявлении увеличенного в передне-заднем размере срединного маточного эха (М-эха) с повышенной акустической плотностью (рис. 11.1). У менструирующих женщин толщину М-эха следует оценивать в соответствии с фазой менструального цикла. Лучше всего проводить исследование сразу после менструации, когда тонкое М-эха соответствует полному отторжению функционального слоя эндометрия, а увеличение передне-заднего размера М-эха на всем протяжении либо локально должно расцениваться как патология. Структура гиперплазированного эндометрия может быть или гомогенной или с эхонегативными включениями, которую трудно дифференцировать с полипами эндометрия. Может определяться атипическая ГПЭ, при которой на эхограмме ровные утолщенные контуры эндометрия с низкой звукопроводимостью ограничивают гомогенную зону с меньшим волновым импедансом. В большинстве наблюдений отличить железистую гиперплазию эндометрия от атипической при УЗИ не удается.Рис. 11.1 Ультразвуковая картина гиперплазии эндометрияВ постменопаузе длительностью до 5 лет толщину М-эха до 5 мм можно считать нормой (рис. 11.2), при длительной постменопаузе толщина М-эха не должна превышать 4 мм (при однородной структуре). У пациенток в постменопаузе, получающих ЗГТ, характер М-эха оценивают в зависимости от вида и режима ЗГТ и доз гормональных препаратов.Рис. 11.2 М-эхо в постменопаузеТочность диагностики ГПЭ при УЗИ составляет 60 70%. Гидросонография не улучшает диагностику.Ультразвуковая картина полипов эндометрия показывает овоидные, реже округлые включения в структуре М-эха и полости матки повышенной эхоплотности (рис. 11.3). Диагностические затруднения возникают при железистых полипах эндометрия, которые в соответствии с формой полости матки бывают листовидными, уп]лощенными, могут не приводить к утолщению М-эха и по звукопроводимости близки к окружающему эндометрию. Регистрация цветовых эхосигналов при допплеровском исследовании позволяет дифференцировать полипы с внутриматочными синехиями, а у менструирующих пациенток со сгустками крови, но кровоток при ЦДК в полипах определяется не всегда. Информативность трансвагинального УЗИ при полипах эндометрия составляет 80 98%. Контрастирование полости матки при гидросонографии расширяет диагностические возможости УЗИ и позволяет точно локализовать ножку полипа (рис. 11.4).Рис. 11.3 Гидросонография полипа эндометрияЭхография не определяет морфологическую структуру патологического процесса в эндометрии. Однако высокая информативность наряду с минимальной инвазивностью позволяют применять трансвагинальную эхографию для массового обследования, особенно женщин в постменопаузе и получающих ЗГТ, а также для дифференциальной диагностики различных патологических состояний слизистой оболочки матки, сопровождающихся кровотечением.Гистероскопия. Информативность гистероскопии в диагностике ГПЭ составляет 63-97%. Гистероскопия необходима как перед выскабливанием слизистой матки, для верификации характера и локализации патологии, так и после него для контроля за тщательностью проведенной операции.ГПЭ. Гистероскопическая картина зависит от характера гиперплазии (обычная или полиповидная), распространенности (очаговая или диффузная), наличия кровотечения и его длительности. При обычной ГПЭ и отсутствии кровяных выделений эндометрий, как правило, утолщен в виде складок различной высоты, бледно-розового цвета, отечный, про]сматривается большое количество протоков желез (прозрачные точки) (рис. 11.5, 11.6). При изменении скорости потока жидкости отмечается волнообразное движение эндометрия. Если гистероскопия проводится при длительных кровяных выделениях, в дне матки и в области устьев маточных труб определяются бахромчатые обрывки эндометрия бледно-розового цвета (на остальном протяжении энд
11.1. Гиперпластические процессы эндометрия
Гиперпластические процессы эндометрия
Комментариев нет:
Отправить комментарий